L'incertitude diagnostique et le fluage contribuent aux erreurs
Selon les recherches de l'Institut national de la santé mentale (NIMH), environ 5,7 millions d'adultes sont affectés par le trouble bipolaire aux États-Unis chaque année. Parmi ceux-ci, 82,9 pour cent sont classés comme ayant une maladie grave. Chez les enfants et les adolescents, on estime que 750 000 peuvent correspondre aux critères d'un trouble bipolaire I ou bipolaire II .
Année après année, ces chiffres semblent seulement augmenter. De 1994 à 2003, le nombre d'adultes ayant reçu un diagnostic de trouble bipolaire aux États-Unis a doublé, tandis que l'incidence chez les enfants et les adolescents a été multipliée par 40.
Bien que ces augmentations soient en grande partie le résultat d'une plus grande sensibilisation parmi le public et les communautés de traitement, elles n'expliquent pas à elles seules pourquoi tant d'Américains sont diagnostiqués comme bipolaires que n'importe quel autre endroit de la planète.
Trouble bipolaire aux États-Unis
Le trouble bipolaire est caractérisé par le cycle anormal des humeurs qui vont bien au-delà des hauts et des bas normaux qu'une personne peut éprouver dans la vie quotidienne. C'est une condition débilitante, caractérisée par des périodes de hauts maniaques et de dépressions dépressives , qui peuvent rendre le fonctionnement difficile pour certains et presque impossible pour les autres.
En conséquence, la maladie bipolaire est aujourd'hui responsable de plus d'années de perte d'invalidité que toutes les formes de cancer ou de toute maladie neurologique majeure, y compris l'épilepsie et la maladie d'Alzheimer.
Contrairement à ces conditions, les troubles bipolaires ont tendance à se produire beaucoup plus tôt dans la vie et peuvent persister au cours de la vie à divers degrés de gravité.
Le trouble bipolaire est associé à des taux élevés de chômage et à des difficultés liées au travail, même chez les personnes ayant fait des études collégiales. Bien que les statistiques varient, elle estime que le taux de chômage chez les personnes atteintes de trouble bipolaire peut aller de 40 à 60%.
Une analyse des données épidémiologiques de 1991 à 2009 a conclu que le coût annuel des soins aux personnes vivant avec le trouble bipolaire aux États-Unis est de plus de 150 milliards de dollars. Certaines estimations placent les coûts indirects (qui comprennent, entre autres choses, la perte de productivité, le chômage et l'invalidité) quatre fois plus élevés.
Une étude montre que les États-Unis ont le taux le plus élevé de trouble bipolaire
Avec la hausse constante des diagnostics annuels, les États-Unis semblent surpasser tous les autres pays dans le pourcentage de personnes qui vivent ou ont vécu avec la maladie.
Selon un examen de 11 pays mené par le NIMH, les États-Unis ont le taux de trouble bipolaire à vie le plus élevé à 4,4 pour cent par rapport à la moyenne mondiale de 2,6 pour cent. De plus, les États-Unis se classent au premier rang sur sept des huit catégories bipolaires différentes. (Le Brésil a rapporté un taux de dépression majeure de 10,4% contre 8,3%.)
Lorsqu'ils ont répondu aux résultats, les chercheurs du NIMH n'étaient pas en mesure de relier les facteurs spécifiques à ces disparités autrement que pour suggérer que la génétique , la culture, l'environnement et l'infrastructure des soins de santé peuvent jouer un rôle.
Ce qu'ils ont pu mettre en évidence étaient certaines lacunes dans la façon dont les autorités de santé ont défini l'évolution et l'issue des troubles bipolaires.
Ces définitions sont au cœur de la façon dont nous diagnostiquons la maladie bipolaire. Toute variation peut entraîner un mauvais diagnostic ou, comme certains experts commencent à le suggérer, le risque croissant de surdiagnostic.
Surdiagnostic du trouble bipolaire chez les adultes et les enfants
Aux États-Unis, le diagnostic de trouble bipolaire repose sur un ensemble de critères qu'une personne doit respecter pour être considérée comme bipolaire.
Le trouble bipolaire I, par exemple, est défini par la survenue d'au moins un épisode maniaque , généralement en association avec un ou plusieurs épisodes dépressifs . Les mêmes lignes directrices suggèrent qu'un épisode de manie sans dépression peut être suffisant pour établir un diagnostic tant qu'il n'y a pas d'autres causes de symptômes (y compris la toxicomanie, une maladie systémique, des troubles neurologiques ou d'autres maladies mentales).
En tant que tel, le diagnostic de trouble bipolaire est à la fois une inclusion (ce qui signifie qu'une personne doit répondre à certains critères) et une exclusion (ce qui signifie que nous devons exclure toutes les autres causes avant de poser un diagnostic définitif). Selon certains membres de la communauté médicale, les médecins courent un risque croissant d'être à court dans ces deux catégories.
Facteurs qui contribuent au surdiagnostic
En 2013, des chercheurs du Centre des sciences de la santé de l'Université du Texas à Houston ont mené un examen critique de sept études majeures sur les taux de surdiagnostic des troubles bipolaires, principalement dans les populations ambulatoires.
Alors que les taux variaient d'une étude à l'autre - avec des taux aussi faibles que 4,8% et d'autres aussi élevés que 67% -, cinq thèmes principaux ont fini par lier chacune des études:
- Le manque d'expérience clinique dans le traitement du trouble bipolaire était associé à des taux élevés de faux diagnostics positifs.
- Les praticiens dans les centres de toxicomanie étaient souvent prompts à diagnostiquer le trouble bipolaire chez leurs clients.
- Le trouble bipolaire était excessivement diagnostiqué chez les enfants qui présentaient peu de symptômes caractéristiques de la maladie (sautes d'humeur, grandiosité, humeur exaltée, hypersexualité, envolées d'idées, diminution du besoin de sommeil) ou une forte histoire familiale.
- Des lacunes ont été relevées dans les directives de diagnostic publiées par l'American Psychiatric Association (APA), selon lesquelles une grande partie des critères utilisés pour caractériser la manie et l' hypomanie ne sont pas spécifiques et peuvent faire l'objet d'une interprétation large. De même, l'inclusion de l'APA de personnes souffrant de dépression mais sans antécédents de manie (une définition initialement publiée pour prévenir le sous-diagnostic) a été critiquée comme étant encore moins spécifique.
- L'introduction du «spectre bipolaire», un concept largement adopté ces dernières années, permet une plus grande flexibilité dans le diagnostic . Il suppose, entre autres choses, que les personnes ayant une prédisposition génétique à la bipolarité peuvent éprouver des formes «molles» de la maladie si elles ne répondent pas aux critères traditionnels d'inclusion.
Les carences diagnostiques chez les adultes et les enfants
Selon les recherches de l'Université du Texas, la conséquence de l'inexpérience clinique, associée à l'interprétation large des lignes directrices de l'APA, a conduit à des taux élevés de surdiagnostic chez les personnes présumées bipolaires. Une étude incluse dans l'analyse a rapporté que 37% des professionnels de la santé mentale n'ayant aucune expérience de la bipolarité ont émis un diagnostic positif incorrect.
Bien qu'il soit facile de blâmer uniquement l'inexpérience, le simple fait est que les critères de diagnostic utilisés par les traiteurs sont souvent très subjectifs et sujets à des interprétations erronées.
Cela est particulièrement vrai pour les enfants (et même les enfants d'âge préscolaire) qui sont de plus en plus exposés à la thérapie bipolaire. Beaucoup affirment que les critères de la bipolarité sont mal définis chez les enfants et que, contrairement au trouble de la personnalité borderline , il y a peu de preuves pour soutenir les affirmations selon lesquelles il a ses racines dans l'enfance. La plupart, en fait, soutiendraient que c'est extrêmement rare chez les enfants.
Malgré cela, les changements récents dans la définition de la manie chez les enfants permettent maintenant des diagnostics bipolaires quand, dans le passé, le comportement pourrait avoir été attribué au TDAH , un trouble d'apprentissage, ou même le tempérament de l'enfant.
Certains ont suggéré que ce n'est pas seulement un problème d'erreur de diagnostic. Dans certains cas, les parents, les enseignants et les médecins adopteront un diagnostic bipolaire comme étant une explication plus acceptable du comportement problématique d'un enfant. De cette manière, toute question d'humeur ou de comportement est perçue comme ayant une origine génétique ou neurologique pour laquelle un traitement structuré peut être prescrit.
(C'était un modèle reflété dans la surprescription de Ritalin aux enfants diagnostiqués avec le TDAH dans le début des années 2000.)
Le spectre bipolaire suscite la controverse, débat
Les mêmes croyances peuvent conduire au diagnostic excessif de la bipolarité chez les adultes. Nous avons certainement vu cela la popularisation de la classification du spectre bipolaire , qui nous permet de placer des troubles du contrôle des impulsions, des troubles de la personnalité, des troubles anxieux et certaines formes de toxicomanie sous le même parapluie bipolaire.
Les critiques de la classification soutiennent que:
- Le spectre bipolaire manque de définitions largement acceptées de la bipolarité.
- Le concept brouille les lignes entre la façon dont les différents troubles sont diagnostiqués, conduisant à une fiabilité diagnostique moindre plutôt que plus grande.
- La popularité du concept peut conduire à un «fluage diagnostique», un terme utilisé pour décrire le phénomène où les médecins commencent à voir un trouble partout.
- Un diagnostic du spectre bipolaire peut conduire les patients et les médecins à rechercher une thérapie plus agressive à des symptômes qui peuvent ou non être liés à une maladie bipolaire.
Les promoteurs, quant à eux, affirment que le concept fournit un cadre permettant d'identifier la force motrice derrière les diverses maladies qu'une personne peut éprouver plutôt que de se concentrer sur un ou de séparer chacun comme des troubles traités individuellement.
Défaut d'exclure d'autres causes
L'une des facettes d'un diagnostic bipolaire définitif est l'exclusion de toutes les autres causes du comportement maniaque ou dépressif. Cela signifie exclure toute condition qui pourrait ressembler étroitement à une caractéristique du trouble bipolaire, y compris:
- Troubles du cerveau, y compris la démence, l'épilepsie, l'encéphalite, une tumeur cérébrale ou une hémorragie cérébrale
- Les médicaments comme les corticostéroïdes, les stimulants prescrits et la lévodopa (utilisée dans la maladie de Parkinson) peuvent causer des symptômes maniaques .
- Les troubles métaboliques tels que la maladie de Cushing, l'hyperthyroïdie, la carence en vitamine B12 et la dialyse qui peuvent aussi provoquer un comportement maniaque
- La schizophrénie , qui peut ressembler à la manie bipolaire dans les stades aigus
- La toxicomanie, en particulier la cocaïne, l' ecstasy ou les amphétamines qui peuvent avoir des symptômes semblables à ceux de la manie
Pour exclure ces causes, en particulier chez les personnes présentant des symptômes nouveaux et aigus, les médecins devraient idéalement effectuer une batterie de tests avant d'offrir un diagnostic. Ils peuvent inclure un écran de médicaments, des tests d'imagerie (scanner, échographie), électroencéphalogramme (EEG) et des tests sanguins diagnostiques.
Malheureusement, dans de nombreux cas, cela n'est pas fait, même dans les endroits où le risque de mauvais diagnostic est élevé. L'une des études examinées par les chercheurs de l'Université du Texas a montré que près de la moitié (42,9%) des personnes cherchant un traitement dans les centres de toxicomanie ont été incorrectement diagnostiqués avec un trouble bipolaire.
Même s'il est vrai qu'il y a un taux élevé de toxicomanie chez les personnes atteintes de trouble bipolaire, le diagnostic est généralement posé seulement après la dissipation complète des symptômes (ce qui peut durer de sept à 14 jours, voire plus). Souvent, le traitement bipolaire est commencé bien avant.
Sans cette évaluation d'exclusion, le risque d'erreur de diagnostic et d'abus est élevé. Une étude publiée en 2010 a montré que, sur 528 personnes recevant une invalidité de sécurité sociale pour un trouble bipolaire, seulement 47,6% répondaient aux critères diagnostiques.
> Sources:
> Dilsaver, S. "Une estimation de la charge économique minimale des troubles bipolaires I et II aux États-Unis: 2009." Journal des troubles affectifs. 2011; 129 (1-3): 79-83.
> Ghouse, A .; Sanches, M .; Zunta-Soares, G .; et al. "Surdiagnostic du trouble bipolaire: une analyse critique de la littérature." Scientific World Journal. 2013 (2013); ID d'article 297087.
> Merikangas, K .; Jin, R .; Lui, JP .; et al. "Prévalence et corrélats du trouble du spectre bipolaire dans l'Initiative mondiale d'enquête sur la santé mentale . " Archives of General Psychiatry. 2011; 68 (3): 241-251.
> Miller, S .; Dell'Osso, B .; et Ketter, T. "La prévalence et le fardeau de la dépression bipolaire." Journal des troubles affectifs. 2014; 169 (S1): S3-S11.
> Parens, E. et Johnston, H. "Controverses concernant le diagnostic et le traitement du trouble bipolaire chez les enfants." Psychiatrie infantile Psychiatrie Ment Health. 2010; 4: 4-9.