Il peut sembler improbable que l'angine streptococcique puisse être une cause de trouble obsessionnel-compulsif . Cependant, pour la première fois, des recherches à grande échelle en provenance du Danemark semblent soutenir cette relation causale.
Contexte
Les bactéries sont responsables de 5 à 10 pour cent des maux de gorge. L'agent bactérien le plus commun responsable des maux de gorge est le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GAS ou "strep").
En 1998, des chercheurs de l'Institut national de la santé mentale (NIHM) ont observé que certains enfants développaient soudainement un trouble obsessionnel-compulsif, des tics et d'autres symptômes neuropsychiatriques après avoir été infectés par le SGA et d'autres types de bactéries et de virus. Ces symptômes débutent rapidement et atteignent leur intensité maximale en 24 à 48 heures.
Habituellement, OCD commence plus progressivement. En outre, la présentation initiale du trouble obsessionnel-compulsif peut être cachée pendant des mois par un enfant, en raison de son anxiété ou de son embarras au sujet de ses inquiétudes et de ses comportements irrationnels.
Au début, le NIMH a choisi de concentrer ses efforts de recherche initiaux sur l'association entre infection streptococcique et mal de gorge. Ils ont proposé une hypothèse de travail intitulée Troubles neuropsychiatriques auto-immuns pédiatriques associés aux infections streptococciques ou PANDAS . L'hypothèse PANDAS décrit comment une infection par GABS peut provoquer un TOC par un processus auto-immun.
L'hypothèse PANDAS est controversée et, pendant des années, son soutien a été limité car toutes les études examinant la relation entre l'infection streptococcique, le TOC et les tics ne concernaient qu'un petit nombre de participants.
Cependant, dans un numéro de mai 2017 de JAMA Psychiatry , Orlovska et ses coauteurs détaillent une vaste étude examinant le lien entre le SGA - ainsi que d'autres types d'infections - et le TOC et les tics .
Ils ont examiné les dossiers de plus d'un million d'enfants danois s'étendant sur 17 ans.
Diagnostic PANDAS
Il n'y a pas de test de laboratoire qui diagnostique PANDAS. Au lieu de cela, un diagnostic de PANDAS est basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Voici les cinq critères utilisés pour diagnostiquer PANDAS:
- Présence d'un trouble obsessionnel-compulsif, d'un trouble tic ou des deux.
- Explosion dans l'apparition de TOC, de tics, ou les deux qui se produit brusquement et peut cirer et décroître suite à des infections streptococciques ultérieures. Les exacerbations subséquentes présentent également des symptômes dramatiques.
- Survenant entre 3 ans et 11 ans (début de la puberté). (Ce critère est arbitraire, et les adolescents peuvent rarement être diagnostiqués avec PANDAS.)
- Association avec l'apparition soudaine de symptômes évocateurs d'autres maladies neuropsychiatriques, y compris les difficultés de concentration, l'anxiété générale, l'énurésie, l'irritabilité et la régression du développement.
- Une association temporelle avec une infection streptococcique doit être établie soit par une culture de gorge, soit par des tests sanguins (c'est-à-dire, des titres élevés d'anticorps anti-GAS).
La Sydenham chorea, qui entraîne également des mouvements rapides et involontaires ressemblant à des tics, doit également être exclue pour diagnostiquer PANDAS. Comme le PANDAS, la chorée de Sydenham et, plus généralement, le rhumatisme articulaire aigu ont des fondements auto-immuns et sont secondaires à une infection streptococcique.
Comment PANDAS se produit-il?
La génétique, le développement et l'immunité contribuent au développement de PANDAS:
- Premièrement, certains enfants semblent sensibles à PANDAS, et ces enfants peuvent partager des similitudes génétiques avec ceux qui souffrent de fièvre rhumatismale et de syndrome de Chorée.
- Deuxièmement, PANDAS est de nature développementale car il affecte généralement les enfants qui n'ont pas encore connu la puberté, l'âge maximal étant de 6 ou 7 ans.
- Troisièmement, comme avec Syndenham chorea, ceux qui ont des PANDAS sont supposés développer des anticorps qui attaquent les cellules nerveuses dans le cerveau.
La bactérie streptococcique est un organisme rustique et primitif qui peut imiter l'apparence cellulaire de divers tissus corporels pour échapper au système immunitaire du corps.
Lorsque le GABS imite l'apparence des cellules du cerveau, on pense qu'il se forme des anticorps dirigés contre le tissu cérébral. Ces anticorps finissent par attaquer les ganglions de la base, et au lieu de provoquer Syndenham chorea, aboutissent à OCD, tics, et ainsi de suite.
Pans Diagnostic
Parce qu'il est souvent difficile d'établir une relation temporelle exacte entre l'infection streptococcique et les TOC ou tics, les cliniciens et les chercheurs ont élargi en 2010 la classification de PANDAS pour qu'elle relève du syndrome neuropsychiatrique à survenue aiguë (PANS).
Au lieu de lier explicitement le diagnostic à une infection streptococcique seulement, le PANS est plus généralement décrit par l'apparition brutale du TOC et peut également être associé à une infection non streptococcique, y compris la grippe et la varicelle (varicelle). Plus précisément, voici les critères de diagnostic pour les PANS:
- L' apparition soudaine et dramatique du trouble obsessionnel-compulsif
- La présence simultanée de deux symptômes neuropsychiatriques supplémentaires similaires à ceux observés dans PANDAS
- Symptômes qui ne peuvent pas être mieux expliqués par un autre trouble neurologique ou moteur, comme la chorée de Sydenham, le lupus ou le trouble de la Tourette
Notamment, en formulant le diagnostic PANS, ces cliniciens et chercheurs espèrent faciliter le diagnostic et le traitement du TOC brutal.
La relation entre PANDAS et PANS est analogue à la relation entre le mélanome et le cancer. En d'autres termes, tout comme le mélanome est un sous-ensemble du cancer, PANDAS est un sous-ensemble de PANS. Fait à noter, un diagnostic de PANS est également basé sur une histoire détaillée et un examen physique.
Nouvelle recherche
Orlovska et ses collègues ont examiné des dossiers de patients danois s'étendant sur 17 ans (de 1996 à 2013) et représentant 1 067 743 enfants (âgés de moins de 18 ans). Cette étude est de loin l'analyse la plus puissante de l'hypothèse PANDAS à ce jour, et les résultats appuient les éléments fondamentaux de cette hypothèse.
Voici une ventilation plus spécifique des dossiers patients:
- 519,821 filles
- 547 922 garçons
- 638 265 enfants ont reçu un test de dépistage des streptocoques
- 349,982 ont eu au moins un test de streptocoque positif
Les chercheurs ont constaté que les enfants ayant un résultat positif au test de dépistage de l'infection streptococcique étaient plus susceptibles de présenter des troubles mentaux - en particulier les troubles obsessionnels compulsifs et les tics - que les enfants sans test de dépistage du streptocoque.
Plus précisément, les enfants ayant un test positif de streptocoque ont un risque plus élevé de 18 pour cent de développer un trouble mental, un risque de 51% plus élevé de développer un TOC, et un risque plus élevé de 35% de développer des troubles du tic.
Les chercheurs ont également découvert que les enfants qui avaient une infection de la gorge non streptococcique (c.-à-d. Un test de streptocoque négatif) présentaient également un risque accru de troubles mentaux, de TOC et de tics. Cependant, l'ampleur de ce risque était inférieure à celle de l'infection streptococcique.
Les chercheurs ont découvert que, selon les critères du PANDAS, les enfants âgés de 3 à 11 ans présentaient le risque le plus élevé de TOC et de tics.
Selon les chercheurs, les résultats de l'étude soutiennent l'hypothèse PANDAS dans une certaine mesure. En ce qui concerne l'infection non streptococcique, ils écrivent ce qui suit:
Nos constatations selon lesquelles le risque de troubles mentaux n'est que légèrement moins élevé après une infection de la gorge non streptococcique qu'après une infection streptococcique suggèrent que d'autres agents infectieux, éventuellement viraux, sont également liés au développement des troubles du TOC et des tics. Cette découverte pourrait à la place soutenir le concept récemment proposé de syndrome neuropsychiatrique aigu sur pédiatrie ... Le syndrome neuropsychiatrique à survenue aiguë pédiatrique offre une alternative au PANDAS avec des critères diagnostiques plus larges; il est principalement considéré comme une condition post-infectieuse mais sans restriction aux infections streptococciques.
PANDAS Traitement et Prévention
Comme décrit dans le manuel des maladies pédiatriques de Fegin et Cherry :
Ce trouble proposé [PANDAS] est actuellement une hypothèse, et il reste un sujet controversé. Plusieurs auteurs croient que ce trouble est une entité distincte et recommandent un traitement et une prophylaxie. D'autres soutiennent qu'il ne s'agit que d'une hypothèse et que d'autres preuves avec des études à double insu sont nécessaires avant de recommander un traitement et une prévention pour les enfants ayant reçu un diagnostic de PANDAS.
En d'autres termes, certains experts considèrent PANDAS (et PANS) comme une conjecture. D'autres, cependant, considèrent PANDAS comme un diagnostic et le traiteront en conséquence. Fait à noter, le NIMH recommande certaines options de traitement pour ceux qui sont censés avoir la condition:
Les enfants présentant des symptômes obsessionnels compulsifs liés à PANDAS bénéficieront d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et / ou de médicaments anti-obsessionnels. Des études montrent que les meilleurs résultats sont obtenus à partir de la combinaison de CBT et d'un médicament ISRS (comme la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertaline ou la paroxétine). Les enfants atteints de PANDAS semblent être exceptionnellement sensibles aux effets secondaires des ISRS et d'autres médicaments, il est donc important de «COMMENCER À FAIBLE PASSER ET À FAIRE LENTEMENT !!» lorsque vous utilisez ces médicaments.
En commençant les enfants avec de faibles doses de médicaments psychotropes, le nombre et la gravité des effets secondaires négatifs sont minimisés. Si un enfant subit des effets secondaires négatifs pendant qu'il prend des médicaments, la dose doit être diminuée immédiatement. Il convient de noter que les médicaments psychotropes ne doivent pas être arrêtés brusquement car cela pourrait être dangereux.
Le NIMH souligne que si l'infection streptococcique est toujours présente, le meilleur traitement pour PANDAS est des antibiotiques, y compris l'amoxicilline, la pénicilline, l'azithromycine et les céphalosporines. Avec des cultures de gorge positives, un seul traitement antibiotique devrait être suffisant. D'autres mesures comprennent le remplacement des brosses à dents et l'analyse des membres de la famille à la recherche de streptocoques pour limiter le risque de réinfection.
Sur la base d'un petit nombre de rapports de cas, certains cliniciens traitent des patients qui présentent des symptômes de PANDAS avec des antibiotiques, même lorsque les tests de dépistage des streptocoques sont négatifs. Cette pratique nécessite une enquête plus approfondie.
Des thérapies basées sur l'immunité, comprenant l'échange plasmatique (c'est-à-dire la plasmaphérèse) et l'immunoglobuline intraveineuse, ont également été utilisées pour traiter efficacement les symptômes liés au PANDAS.
Les stéroïdes ont également été utilisés pour traiter PANDAS. Cependant, les résultats du traitement stéroïdien sont mitigés, avec seulement quelques rapports de bénéfice et d'autres rapports d'aggravation des tics. En outre, les stéroïdes ne devraient être utilisés que pour une courte période de temps, car ils peuvent être dangereux lorsqu'ils sont utilisés à long terme. Enfin, les patients atteints de PANDAS qui reçoivent des stéroïdes peuvent éprouver un effet de rebond qui entraîne des symptômes PANDAS encore plus graves que lorsque les stéroïdes ont été commencés. Pour ces raisons, les stéroïdes ne sont généralement pas recommandés pour le traitement chez les enfants qui ont PANDAS.
Fait à noter, parfois un bref traitement avec des stéroïdes peut aider les cliniciens à déterminer quels patients répondront aux échanges plasmatiques et aux immunoglobulines intraveineuses.
Dans le même ordre d'idées, les recommandations de traitement précédentes s'appliquent principalement aux PANDAS et non aux PANS, car le PANS est un diagnostic plus récent sans traitement testé. Néanmoins, si le PANS semble déclenché par un agent infectieux, le traitement de l'infection peut atténuer les symptômes du TOC et d'autres symptômes neuropsychiatriques. En outre, les traitements qui fonctionnent pour PANDAS, tels que les thérapies à base immunitaire, ainsi que les stratégies préventives, peuvent également être utiles lors du traitement des symptômes liés aux PANS.
Dans deux petits essais cliniques, un traitement prophylactique avec des antibiotiques - ou un traitement avant l'apparition d'une infection streptococcique de la gorge et des symptômes PANDAS - s'est avéré efficace pour prévenir les infections streptococciques et réduire les récurrences des symptômes du PANDAS. Plus précisément, certains enfants qui présentaient des symptômes liés au PANDAS plusieurs mois par année ont connu beaucoup moins d'exacerbations après avoir reçu des antibiotiques prophylactiques. Ces enfants ont été traités avec de la pénicilline ou de l'azithromycine.
De manière analogue, le traitement par antibiotiques prophylactiques s'est avéré utile avec d'autres séquelles streptococciques qui ont des origines auto-immunes, telles que la fièvre rhumatismale et la chorée de Sydenham, apportant ainsi un soutien supplémentaire à cette intervention.
> Sources:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Manuel de Feigin et Cherry des maladies infectieuses pédiatriques . Septième édition.
> Hayes, CS, et al. Prise en charge de la pharyngite streptococcique bêta-hémolytique du groupe A. Médecin de famille américain. 2001 15 avril; 63 (8): 1557-1565.
> Informations sur PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Association de l'infection streptococcique de la gorge avec des troubles mentaux: Test des principaux aspects de l'hypothèse PANDAS dans une étude nationale. JAMA Psychiatrie. 2017
> Stagi, S, et al. Évaluation des phénomènes auto-immuns chez les patients atteints de troubles neuropsychiatriques auto-immunes pédiatriques associés à des infections streptococciques (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236-1240.
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